[서식 1] 지원신청서

도봉구 청소년 활동지원 사업

함께해요 프로젝트 지원 신청서

활동 분야
	EX) 댄스, 밴드, 치어리딩, 풍물, 연극, 뮤지컬 공연 및 축제 기획, 합창, 방송 영상제작, 신문, 사진, 애니메이션, 미술 사회탐구, 연구활동, 인권, 지역사회 또는 문화유산을 알리는 프로젝트, 인문, 독서 토론, 캠페인, 봉사 등
단 체 명
창 립 일			구성원 수		총				명
소 속	학교 또는 소속기관
대 표 청소년 (모든 칸 기재)	성 명		멘 토 (모든 칸 기재)		성 명
	생년월일				직 업			청소년지도사, 대학생, 교사 등
	핸드폰				핸드폰
	이메일				이메일
연계 희망 청소년시설	Q.청소년시설을 선택하는 이유는? ※2지망까지 선택하세요. A.프로젝트 활동에 대한 멘토링, 1년간 네트워크 프로그램 참여 시 주요활동기관이 됩니다. ① 창동청소년센터 ② 창동청소년문화의집 ③ 쌍문동청소년문화의집 ④ 쌍문동청소년랜드 ⑤ 도봉청소년누리터위드 ⑥ 도봉동청소년문화의집
	1지망			2지망
총 사업비	원
단체 소개	◯ 단체를 구성하게 된 계기 ◯ 단체가 주로 하고자 하는 활동을 간단하게 소개
참가 경력 (해당분야∨)	※ 도봉구 프로젝트 사업에 참가 한 년도에 √표시해 주세요. □ 2016 / □ 2017 / □ 2018 / □ 2019 / □ 2020 / □ 2021 /□ 2022/□ 2023
프로젝트 발대식 (설명회) 안내	◯ 프로젝트에 선정 동아리 멘토 및 대표 청소년은 발대식(설명회) 필수 참석 - 일시 및 장소: 2024. 4. 20(토) 14:00~15:30 / 도봉구청 16층 자운봉홀 - 참석 여부 체크: □ 참석 / □ 불참 - 대표자 및 멘토중 1명은 필수 참여하여야 합니다!

위와 같이 도봉구 청소년 『함께해요 프로젝트』 지원사업을 신청합니다.

2024년    월     일

대표 청소년 :		(서명)
멘토 :		(서명)

창동청소년문화의집 관장 귀하

[서식 2] 회원명부

도봉구 청소년  활동지원 사업

함께해요 프로젝트 회원명부

연번	성 명	신청자격 확인 (해당란에 체크)		소 속 (학교 또는 기관)	생년월일	연락처	직책
		도봉구 소재 학교 재학생	도봉구 거주 청소년
1							대표
2							총무
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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20

[서식 3] 활동계획서

도봉구 청소년 활동지원 사업

함께해요 프로젝트 활동계획서

1. 프로젝트 개요 ※ 모든 칸을 빠짐없이 작성

프로젝트 명
프로젝트 내 용	프로젝트의 2024년 주된 활동 계획, 내용들을 구체적으로 적어주세요
프로젝트 활동이유	프로젝트의 활동 목적, 활동 이유를 적어주세요
최종 목표	2024년 추진하는 프로젝트를 통해 이루고 싶고, 함께해요 프로젝트 활동 발표회에서 보여주고 싶은 최종목표를 적어주세요
지역사회 사회공헌(기부) 기여 여부 (중요)	프로젝트 활동을 하며, 지역사회 및 사회공헌(기부) 참여활동에 대한 내용을 작성해주세요 (작성예시) 지역아동센터와 연계활동, 나눔활동, 지역축제참여활동, 버스킹공연, 작품전시, 모금활동을 통한 지역사회기부활동등 동아히 특성에 맞춰 지역사회와 사회공헌(기부) 활동 내용으로 작성하시면 됩니다

2. 월별 활동 계획 ※ 모든 칸을 빠짐없이 작성

구 분	활동 내용	활동 장소	인원
4월	예시) 설명회(발대식) 참석	도봉구청
5월
6월
7월
8월
9월	예시) 중간보고회 참석	도봉구청
10월
11월

※ 프로젝트 정산서/활동보고서 제출 마감 : 2024. 12. 6.(금)까지

3. 예산 사용계획서

프로젝트명	비목	하위비목	사용목적	금액(원)	산출내역
프로젝트명을 작성하세요
프로젝트명을 작성하세요
프로젝트명을 작성하세요
(예시)	사업운영비	강사비	강의	300,000	30,000원×2시간×5회=300,000원
	사업운영비	소모성물품구입비	행사소품 구입	300,000	10,000원×30개=300,000원
	사업운영비	홍보비	현수막 제작	150,000	50,000원×3장=150,000원
	사업운영비	임차료	체육관 대관	100,000	100,000원×1회=100,000원
	업무추진비	식간비	프로젝트 회의 후 식사	160,000	8,000원×10명×2회=160,000원

※ 예산 편성 시 참고자료

비목 / 하위비목

비목

하위비목

사업운영비

① 강사비        ② 소모성물품구입비    ③홍보비     ④ 임차료

⑤ 보험료        ⑥ 입장료

업무추진비

⑦ 식간비

예산 편성 기준표

하위비목

기   준

사용한도액

편성 지침

강사비

ㆍ프로그램 운영 강사료

※ 전문성을 요구하는 전문강사인 경우 50,000원까지

지급가능 (강사 경력확인용 프로필 필수첨부)

※ 건당 125,000원 초과 시 원천징수 필수

시간당 40,000원

ㆍ강사수당은 멘토에게

지급할 수 없음

ㆍ총 사업비의         50% 이하까지 편성

소모성

물품구입비

ㆍ프로젝트 수행을 위해 필요한 소모성 물품 구입

ex) 재료비, 교재비, 사무용품, 행사용품 등

(공연의상비는 1인 최대 30,000원)

결제건당

30만원 이하

ㆍ자산취득 용품 구입금지

ex) 악기, 축구공, 공연의상 등 프로젝트 수행을 위해 필요하다고 담당자가 사전에 인정하는 경우에만 예산 편성 가능

30만원 이상 비교 견적서 첨부

홍보비

ㆍ프로젝트 수행을 위해 필요한 홍보물 제작

ex) 현수막, 리플렛(전단지), 포스터 등

실제비용 정산

30만원 이상 비교 견적서 첨부

임차료

ㆍ단기적으로 필요한 물품, 차량, 장소 대관 등

임차 비용

실제비용 정산

30만원 이상 비교 견적서 첨부

보험료

ㆍ여행자보험료(원거리로 견학하는 경우)

실제비용 정산

입장료

ㆍ입장료

실제비용 정산

ㆍ프로젝트 목표와 무관한 영화, 전시회 관람 금지

식간비

ㆍ1인 1식 기준(카드전표만 인정), 참석자 명부 필수

1인 8,000원

ㆍ식간비는 총 사업비의

30% 이하까지 편성

1인 4,000원

※ 해외결제가 필요한 예산은 편성 불가

※ 교통비, 숙박비 편성 불가

※ 자산성 물품 구입비 편성 불가(100,000원이상 물품으로 지속적으로 사용가능한 장비 및 물품)
※ 강사료의 경우 강의시간 산출시 30분 미만은 30분으로 계산하여 강사료의 50%를 지급하고, 30분 이상은     1시간으로 계산함을 원칙으로 함

[서식 4] 개인정보처리 동의서

「함께해요 프로젝트」지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제동동의                         예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

도봉구는 「함께해요 프로젝트」지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업

나. 개인정보 수집방법 : 「함께해요 프로젝트」 지원사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 / 제3자 정보제공 및 보유·이용기간

「함께해요 프로젝트」지원사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만2년까지 「함께해요 프로젝트」지원사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업	「함께해요 프로젝트」 지원사업 신청자의 본인식별, 소속 단체 등 확인, 도봉구 청소년 사업 관련 공지사항 및 관련자료 발송, 통계수집, 최종 선정 시 문화의집 홈페이지, 유튜브 게시	사업 신청일로부터 만 2년
제3자 제공 동의	함께해요 프로젝트 지원사업 컨설팅,네트워크 활동참여 프로젝트 지원등 원활한 활동지원을 위해 도봉구 관내 청소년시설에 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업 제공등	사업 신청일로부터 만 2년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 「함께해요 프로젝트」지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 초상권 이용 및 제공동의                                     예 □   아니오 □

제공받는 자	도봉구 관내 청소년시설 (창동청소년센터, 창동청소년문화의집, 쌍문동청소년문화의집, 쌍문동청소년랜드, 도봉청소년누리터위드, 도봉동청소년문화의집)
초상권 활용 목적	공공기관에서 공익적 목적으로 운영 하는 웹사이트 및 SNS, 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중 송신, 방송, 게첨, 게시, 기타의 방법으로 공개되거나 사용될 수 있습니다.

※ 정보주체는 초상권 이용 및 제공동의 제공 동의에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 불이익이 없습니다

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2024년      월      일

	(서명)		(서명)		(서명)		(서명)		(서명)
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※ 본 동의서는 사업 선정 후  원본 제출해야 합니다.