2024년 청소년동아리연합 예그리다

가입 신청서

동아리명 기재

창동청소년문화의집

창동청소년문화의집 청소년동아리연합

예그리다 가입신청서

동아리명			활동분야	밴드, 댄스, 미술, 스포츠 등
설립일	2024년 1월 1일		인원수	총 00명
지역사회 참여이력	참여연/월	행사명			참여내용
	2023년 5월	제5회 서울시 어울림마당			댄스 공연팀 참가
	2023년 8월	다즐 동아리 발표회			작품 전시회 참가
지원사업 참여이력	참여연도	지원사업명			참여내용
	2023년	함께해요 프로젝트			미술 창작 활동
	2022년	도봉구 개(開)판5분전프로젝트			뮤직비디오 제작 활동
	2021년	서울시 청소년동아리활동지원사업			플로리스트 진로 탐색 활동

대표 인적사항
성 명				생년월일	2024년 1월 1일
연 락 처	(본 인)			소 속 (학교/학년)	다즐고등학교/2학년
	(보호자)			E-mail
부대표 인적사항
성 명				생년월일
연 락 처	(본 인)			소 속 (학교/학년)
	(보호자)			E-mail

창동청소년문화의집의 예그리다 운영 규정 및 시설 이용 수칙을 준수하고

1년간 성실히 활동할 것을 약속하며 가입을 신청합니다.

2024년   월   일

대표 청소년 :                       (서명)

창동청소년문화의집 귀중 ※글씨색상 검정색으로 변경한 후 제출

동아리 회원 명단

번호	성명	생년월일	성별	연락처	e-청소년 아이디	개인정보 수집활용동의
예시	홍길동	2023.01.01	남/여	010-1234-5678	dazzl	수기서명
1	대표
2	부대표
3	이하 회원
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개인정보 수집·활용 및 초상 이용 안내

개인정보 수집 및 활용 내용

귀하의 개인정보 수집 및 이용 내용을 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조 (개인정보의 제공)에 의거하여 아래와 같이 안내해 드립니다. 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 가입 신청이 제한될 수 있습니다.

[수집 및 활용 목적] 연합 가입 신청 정보 및 자격 확인, 활동 지원 및 기타 안내를 위한 연락 등

[수집 및 보유 항목] 이름, 생년월일, 연락처, 이메일주소, e청소년 아이디 등

[보유 및 이용 기간] 가입 신청일 ~ 다음 해 2월 28일까지

초상 이용 및 활용 내용

창동청소년문화의집을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영 하는 웹사이트 및 SNS, 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중 송신, 방송, 게첨, 게시, 기타의 방법으로 공개되거나 사용될 수 있습니다.

청소년동아리 회원 전원은 개인정보 수집·활용 및 초상 이용 동의에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며 [동아리 회원 명단] 및 아래 청소년동아리 대표 청소년이 수기 서명함으로써 활용 목적에 따라 개인정보 및 초상을 창동청소년문화의집 및 제3자 (여성가족부, 동아리 관련 지방자치단체 등)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2024년   월   일

대표 청소년 :                       (서명)

만 14세 미만 청소년의 청소년동아리 활동 및

개인정보 수집·활용에 대한 법정대리인 동의 수렴

개인정보보호법에 근거하여 만 14세 미만 청소년이 대표 청소년이거나, 만 14세 미만 청소년 회원의 수가 전체 회원 수의 30% 이상인 청소년동아리는 모든 회원이 법정대리인(부모 등)에게 동아리 구성 및 활동 사실을 알리고, 법정대리인(부모 등)으로부터 개인정보 수집·활용에 대한 동의를 받아야 합니다.

1) 본인은 하기 청소년의 법정대리인으로서 해당 청소년의 자발적인 청소년동아리 활동에 대해 인지하고 있으며, 본 동의서에 서명함으로써 해당 청소년의 개인정보 수집·활용에 동의하고, 안전하고 즐거운 동아리 활동을 위한 청소년 지도에 협조할 것을 약속합니다.

2) 청소년동아리연합 관리자(담당 지도사)는 청소년지도사 3급 이상의 자격을 보유한 문화의집 소속 인력으로, 청소년 동아리 활동 촉진을 위한 목적으로 문자메시지, 카카오톡을 이용하여 대표 및 부대표 청소년, 회원에게 개인 연락할 수 있으며, 동아리 활동 중 발생하는 부적절한 행동(음주, 흡연, 절도, 고성방가 등)과 동아리 내 신체·언어적 폭력 행위 (과도한 기강 확립 등 위압적 행위 포함)에 대해 경고, 제지, 지도, 계도, 신고할 수 있습니다.

3) 기타 세부 사항은 [청소년동아리연합 예그리다 운영 규정] 참조

번호	성명	청소년과의 관계	법정대리인 수기서명	번호	성명	청소년과의 관계	법정대리인 수기서명
1		부모/조부모/ 후견인 등		11
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동아리 소개 및 활동계획서

동아리 소개	※설립 목적 및 주요 활동 (만들게 된 계기, 동아리 성격, 활동 분야, 콘셉트 등)
연합 지원동기
연간 활동목표	※올해 동아리 구성원들과 이루고자 하는 목표를 구체적으로 작성해주세요. (예1: 그림 작품 2개 완성하기, 댄스경연대회 출전하기, 자원봉사활동 20시간 등) (예2: 동아리 회원 3명 늘리기, 친구들과 재미있는 추억 만들기 등)
월별활동계획	1월	※활동 횟수 또는 주기를 포함하여 구체적으로 작성해주세요.
	2월	주 1회 춤 연습
	3월	학교 축제 참가
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월
시설이용 희망사항	시 설 명	다목적실(3층), 강의실(1층), 밴드연습실(지하1층) 중 택1 ※만 14세 미만 청소년동아리는 정기이용 불가
	이용주기 (주 1회)	매주		요일	이용시간 (3시간)		시	~		시
시설이용 가능시간	[문화의집 운영시간] 화~토 9시~21시, 일 9시~18시, 매주 월요일 및 공휴일 휴관 [3층 다목적실] 화~금 18시~21시, 토 9시~21시, 일 9시~18시 [1층 강의실] 화~금 9시~21시, 일 9시~18시 [지하 밴드연습실] 화 9시~17시, 수 16시~21시, 목~금 9시~21시, 토 15시~21시, 일 9시~21시

신청 전 확인사항

번호	구분	확인사항	확인
1	기본	2024년 예그리다 운영 규정을 꼼꼼히 살펴 읽었다.	∨
2	자격	동아리가 연나이 청소년 3명 이상으로 구성되어 있다.	∨
3		동아리 대표 청소년 및 부대표 청소년이 각 1인 지정되어 있다.	∨
4		동아리 회원 전원 ‘청소년활동정보서비스 e-청소년’에 가입되어 있다.	∨
5		(만14세미만) 동아리 회원 전원이 법정대리인에게 동아리 활동 사실을 알렸다.	∨
6		(만14세미만) 동아리 회원 전원이 법정대리인의 개인정보 수집·활용 동의를 받았다.	∨
7	의무	매월 1회 이상 문화의집에서 정기활동을 실시할 것이다.	∨
8		문화의집에서 참여 요청하는 각종 활동(연 3회 이상)에 적극 참여할 것이다.	∨
9		문화의집에서 참여 요청하는 간담회(연 4회 이내)에 적극 참여할 것이다.	∨
10		연중 활동사진을 10매 이상 제출할 수 있다.	∨
11		담당 지도사와의 소통에 적극 협조, 협력할 것이다.	∨

※모든 내용 확인 후 ‘∨’ 표시

문의사항

예그리다 운영 규정 요약 (동아리제공용)

자격	청소년동아리는 연나이 9세~24세 청소년 3명 이상으로 구성되어야 한다. 연합 가입 신청일을 기준으로 회원 전원이 ‘청소년활동정보서비스’에 가입되어 있어야 한다. (청소년활동정보서비스 e-청소년: https://www.youth.go.kr)
권리 및 혜택	(정기이용) 청소년동아리는 주 1회, 회당 3시간, 문화의집 시설 ①다목적실, ②밴드연습실, ③강의실을 정기적으로 무료 이용할 수 있고, 이용 주기는 담당 지도사와 협의하여 정한다. (단, 만 14세 미만 청소년이 대표 청소년이거나, 만 14세 미만 청소년 회원의 수가 전체 회원 수의 30% 이상인 청소년동아리는 ‘한시이용’만 가능) (한시이용) 청소년동아리는 1일 1회, 회당 2시간, 문화의집 시설 ①공연연습실, ②밴드연습실, ③강의실을 무료 이용할 수 있다. (단, 담당 지도사를 통하여 사전 예약 필수) (간식제공) 청소년동아리는 1일 1회, 문화의집에서 스낵, 음료 등의 간식류를 제공 받을 수 있다. 청소년동아리는 외부에서 주최, 주관하는 청소년 동아리활동 지원사업에 문화의집 소속으로 참여할 수 있는 자격을 얻는다.
의무	청소년동아리는 담당 지도사와 협의하여 정한 대로 매월 1회 이상 정기이용 시설에서 정기활동을 실시해야 한다. 청소년동아리는 문화의집에서 실시, 참여 요청하는 각종 활동(연 3회 이상) 및 간담회(연 4회 이내)에 적극 참여해야 한다. 청소년동아리의 대표 및 부대표 청소년은 담당 지도사와의 소통과 요청에 적극 협조, 협력해야 한다. 청소년동아리는 문화의집에서 활동한 후 사용한 시설 환경을 정리 정돈해야 한다. 청소년동아리는 활동 일지 및 대외 활동 일지에 활동 내용을 성실히 기록해야 하고, 담당 지도사가 요청하는 기간에 활동사진을 10매 이상 제출해야 한다.
탈퇴 및 제명	아래 사유에 근거하여 부여받은 벌점이 3점 이상일 시 가. (1점) 문화의집 시설 이용 예약 후 담당 지도사와 협의 없이 무단으로 이용 하지 않은 경우 나. (2점) 문화의집에서 요청하는 간담회에 정당한 사유 없이 불참한 경우(비대면 참석 시에는 참여한 것으로 인정) 다. (2점) 담당 지도사의 연락 및 협조 요청을 무시한 경우(어떠한 사유도 참작 불가) 라. (1점) 공용 물품의 분실, 파손 및 연합 규칙 미준수 적발 시 마. 기타 담당 지도사가 정하는 벌점 부여 내용