실 습 생 프 로 파 일

1. 실습생 관련 정보

1)실습생 신상

성 명		생년월일
주 소		전화번호
학 교		e - mail
전공분야		학 년

2) 실습경력(있는 경우만)

구 분	내 용
실 습 기 관
실 습 기 간
실습 중점분야
활 동 내 용
실습 수퍼파이저

3) 자원봉사경력

기관명	자원봉사활동 내용 및 역할	봉사활동 기간

4) 자신의 장점 및 단점

장점 및 단점

5) 실습 목표 및 실습지원 동기

실습 목표 및 실습지원 동기

6) 기대효과

기대효과

개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 및 기타 관련 법률 등에 의거 개인정보를 수집함에 있어 아래와 같이 동의를 구합니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목

◦ 이름, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처, 주소

나. 개인정보의 수집•이용 목적

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다. 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 신청일로부터 2년 간

라. 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년 기획단 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

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(동의함 □  동의하지 않음 □)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 활용에 동의함

2021년     월     일

성  명          (서명)

창동청소년문화의집 관장 귀하